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Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz

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Hinweis

Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen über Sie benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Bitte beachten Sie die Erläuterungen der beigefügten Hinweise. Sämtliche Angaben sollen durch entsprechende Nachweise belegt werden. Originalbelege erhalten Sie nach Gebrauch zurück. Bei vorzulegenden Kontoauszügen darf der Verwendungszweck bzw. Empfänger einer Überweisung – nicht aber deren Höhe – geschwärzt werden, wenn es sich um besondere Arten von personenbezogenen Daten im Sinne des Art. 9 Abs. 1 DSGVO handelt (Angaben über rassistische und ethnische Herkunft, politische Meinungen, religiöse oder weltanschauliche Überzeugungen, Gewerkschaftszugehörigkeit, biometrische Daten zur eindeutigen Identifizierung einer natürlichen Person, Gesundheitsdaten, Daten zum Sexualleben oder sexuellen Orientierung).

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Sammelheizung

Warmwasser

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Mietnebenkosten*€

Heizungskosten*€

Allg. Mietzuschuss*€

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bis

Betrag€

Vermögen

Art des Vermögens

Betrag€

Ausgaben

Name, Vorname

Art der Ausgaben

ab

bis

Betrag€

Unterhaltsverpflichtete

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Sozialleistungsträger

Bezeichnung

Zu übernehmende Krankenkassenbeiträge

Name, Vorname

Betrag€

Dolmetscher / Dolmetscherin

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Nachweise (z.B. Mietvertrag, Einkommensnachweise)

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