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Meldeformular bei positivem Selbsttest

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Hinweis

Person

Status

Selbsttest und Symptome

Datenschutz

all fields marked with a (*) are required and must be filled out

Hinweis

Begeben Sie sich nach Bekanntwerden des positiven Selbsttestergebnis unverzüglich in Selbstisolation! Achten Sie dabei auch darauf, dass Sie sich von ihren Familienangehörigen im Haushalt isolieren.

Angaben zu Ihrer Person

Anrede*

Vorname(n)*

Nachname*

Geburtsdatum*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Wohnort*

Telefonnummer*

E-Mail*

Bei Tätigkeiten in hygienisch sensiblen Bereichen (Gemeinschaftseinrichtungen, -unterkünfte, medizinische Einrichtungen, Pflegeheime, etc.) teilen Sie uns bitte auch Ihre Arbeitsstätte mit.

Arbeitsstätte

Impfstatus

Sind Sie geimpft?

Impfdatum

Genesenen-Status

Hatten sie schon mal ein positives PCR-Testergebnis?

PCR-Testdatum

letzter PCR-Befund

Angaben zum Selbsttest

durchgeführt am*

Art des Selbsttests

Grund der Durchführung*

Wurde zur Bestätigung ihres positiven Selbsttests ein PCR-Test bereits durchgeführt?

Wann?

Wo?

Bitte lassen Sie dem Gesundheitsamt umgehend nach Erhalt das Testergebnis Ihres PCR-Tests zukommen oder laden Sie es, wenn möglich, hier hoch.

PCR-Testergebnis

Symptome

Eine unverzügliche Vornahme einer PCR-Testung zur Bestätigung des Selbsttests ist erforderlich.

Ich habe Symptome

Sollten Sie Symptome haben, so wenden Sie sich bitte an Ihren behandelnden Arzt.

Symptome

Falls Sie keine Anzeichen einer Covid-19-Erkrankung aufweisen, können wir Ihnen eine Testung in unserem Bürgertestzentrum in Monheim auf dem Areal des Kreisbauhofes Monheim bieten.

Ludwig-Thoma-Straße 1

86653 Monheim

Datenschutzhinweise

Bitte öffnen Sie die Datenschutzhinweise und lesen Sie diese aufmerksam durch, erst dann kann das Formular versendet werden.

Ich habe Kenntnis vom Inhalt der Datenschutz-Hinweise nach Art. 13 DSGVO und willige in die Erhebung und Verarbeitung meiner personenbezogener Daten ein.*

Nach dem Senden sind keine Änderungen mehr möglich!